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Teil 4: Ein Hase Bike als Therapierad – Der Antrag bei der Krankenkasse

12. Dezember 2019

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Kinder Therapierad Trets von der Krankenkasse

Du weißt, welches Trike dein Kind benötigt. Du hast ein umfassendes ärztliches Rezept. Und ihr habt eine ausführliche Anpassung und Testfahrt gemacht. Der nächste Schritt ist, alle Unterlagen für den Antrag bei der Krankenkasse zusammen zu stellen und einzureichen. 

Das gehört alles in den Antrag:

Tipp für Videos und Fotos: Zeig dem Betrachter, welchen Nutzen dein Kind aus dem Trix oder Trets zieht. Mach also „vorher/nachher“, bzw. „mit/ohne Therapierad“-Aufnahmen, die ohne erklärende Worte auskommen. 

Wozu ist das persönliche Anschreiben gut?

Es gehört zwar nicht unbedingt dazu, aber wir raten dir, den Unterlagen für den Antrag auf ein Therapierad ein persönliches Anschreiben beizufügen. Ruf vorher bei der Krankenkasse an und frage nach, wer der für dich zuständige Sachbearbeiter ist. Dann kannst du dein Schreiben direkt an ihn richten. Eine persönliche Ansprache wirkt sympathischer und zeigt, dass du dich dafür interessierst, wer deinen Antrag bei der Krankenkasse bearbeitet. Ein separates Anschreiben gibt dir die Möglichkeit, all die Dinge zu sagen, die nicht im Antrag oder Erprobungsbericht stehen. Die aber auch für die Bewilligung deines Antrags sprechen. 

Lege in deinem Anschreiben dar:   

  • warum es für dein Kind so wichtig ist, gerade ein Trix oder Trets zu bekommen
  • was dein Kind mit dem Trix oder Trets machen kann, was mit anderen Therapierädern nicht (so gut) möglich ist

Wichtig hierfür sind die folgenden Aspekte:

  • Wie ist die persönliche Situation deines Kindes? 
  • Welche Einschränkungen hat es? 
  • Was sind seine verbliebenen Fähigkeiten?

Formuliere dein Anschreiben möglichst sachlich, auch wenn das Thema für dich natürlich hochemotional ist. Dein Sachbearbeiter wird es dir danken.

Antrag per Einschreiben versenden oder persönlich abgeben

Manche Händler übernehmen den Versand des Antrags an die Krankenkasse für dich. Viele Sanitätshäuser arbeiten mit elektronischen Anträgen und Kostenvoranschlägen. Das hat den Vorteil, dass der Eingang deines Antrags zweifelsfrei belegt werden kann. Fotos und Videos werden dann einfach per Post hinterhergeschickt. 

Wenn du den Antrag per Post senden willst, verschicke ihn auf jeden Fall als Einschreiben. Foto: VRD – stock.adobe.com

Wenn du die gesammelten Unterlagen lieber selbst abschicken möchtest, kannst du den Antrag mit allem Drum und Dran natürlich ganz normal mit der Post versenden. Wir empfehlen dir aber, ihn entweder per Einschreiben zu schicken oder ihn persönlich bei der Krankenkasse abzugeben. Im Idealfall kannst du den Antrag gleich bei dem für dich zuständigen Sachbearbeiter abgeben. Eine großartige Gelegenheit, einen sympathischen ersten Eindruck zu hinterlassen! 

Wenn du den Antrag einem anderen Mitarbeiter – beispielsweise am Empfang der Geschäftsstelle – gibst, lass dir die Zustellung quittieren. Wenn du die Unterlagen in den Briefkasten der Krankenkasse wirfst, nimm einen Zeugen mit. Denn sollte es hart auf hart kommen, kann er bestätigen, dass du den Antrag zu dem von dir angegebenen Zeitpunkt abgeliefert hast. Warum das sehr wichtig werden kann, erläutern wir weiter unten im Text. Tipp: Mach dir Kopien aller fertigen Unterlagen, bevor du sie abschickst. 

Das Procedere: Wie läuft so ein Antrag ab?

Nach Eingang der Unterlagen prüft der zuständige Sachbearbeiter die medizinische Notwendigkeit des beantragten Hilfsmittels. Trix und Trets haben beide eine Hilfsmittelnummer und sind im Hilfsmittelkatalog des GKV-Spitzenverbandes (zentrale Interessenvertretung der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen in Deutschland) aufgeführt. Der Eintrag in das Hilfsmittelverzeichnis macht es dem Sachbearbeiter einfacher, deinen Antrag zu bewilligen. Er ist jedoch nicht rechtsverbindlich, d.h., es besteht kein Anspruch auf Bewilligung des Hilfsmittels nur, weil es eine Hilfsmittelnummer hat. 

Um die medizinische Notwendigkeit eines beantragten Hilfsmittels zu prüfen, wird von den Krankenkassen gerne der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) um eine Stellungnahme gebeten. Wenn der MDK eingeschaltet wird, prüft er häufig nur nach Aktenlage, d.h., es wird kein Mitarbeiter zu dir kommen, um die Situation vor Ort zu begutachten. Die Krankenkasse wird dich darüber informieren, wenn sie den MDK hinzugezogen hat.

Als nächstes werden der Bedarf und die Wirtschaftlichkeit des beantragten Hilfsmittels geprüft. Hierzu sind neben dem Erprobungsbericht und dem korrekt ausgefüllten Antragsformular vor allem die zusätzlichen Fotos bzw. Videos wichtig. Denn der Sachbearbeiter ist höchstwahrscheinlich kein Spezialist für Hase Bikes. Er kennt unsere Räder nicht und vergleicht sie mit den meist kostengünstigeren Therapierädern anderer Hersteller.  

Schließlich trifft der Sachbearbeiter seine Entscheidung, ob er den Antrag bewilligt oder ablehnt. Dies muss innerhalb einer gesetzlichen Frist nach Erhalt des Antrags erfolgen. Auf diese Fristen gehen wir noch genauer ein.

Wenn plötzlich Post vom Sozialamt kommt

Krankenkassen haben den klaren Auftrag, mit Hilfsmitteln die Behinderung eines Menschen auszugleichen. Soziale Aspekte wie die Integration und Interaktion mit Gleichaltrigen sind für sie in ihren Entscheidungsprozessen dabei grundsätzlich weniger relevant. Insbesondere, wenn der Hilfsmittelempfänger bereits 14 Jahre oder älter ist. 

Möchtest du dieses Argument trotzdem vorbringen, sollte das also nicht der einzige Grund sein, warum du gerade ein Rad von Hase Bikes beantragst anstelle eines kostengünstigeren Therapierads. Denn es kommt immer wieder vor, dass Krankenkassen Anträge an die jeweiligen Sozialämter vor Ort weiterleiten. Und dann kann es gut sein, dass du unvermittelt einen Antrag auf Sozialhilfe im Briefkasten findest, den du ausfüllen sollst.

Soziale Aspekte wie die Integration und Interaktion mit Gleichaltrigen sind für Krankenkassen in ihren Entscheidungsprozessen weniger relevant. Insbesondere, wenn der Hilfsmittelempfänger bereits 14 Jahre oder älter ist. 

„Wenn die Krankenkasse befindet, dass das Hilfsmittel vor allem zur sozialen Integration des Kindes benötigt wird, leitet sie den Antrag häufig an das Sozialamt weiter.“ erläutert Ralf Müller-Päuker, Fachanwalt für Medizin-, Sozial- und Versicherungsrecht und Experte für Hilfsmittelversorgung. „Diese Weiterleitung ist bindend und kann nicht rückgängig gemacht werden. Nun muss das Sozialamt über den Antrag entscheiden.“  Diese Entscheidung erfolgt nach dem gesamten Sozialrecht. Jetzt muss das Sozialamt prüfen, ob der Anspruch auf Versorgung mit dem Dreirad besteht.

Viele Anträge auf Kostenübernahme von Hilfsmitteln werden jedoch auch dann an das Sozialamt weitergeleitet, obwohl dieses gar nicht zuständig ist. „Es bedeutet nicht, dass man zwingend Sozialhilfeempfänger sein muss, um das Therapierad über das Sozialamt bewilligt zu bekommen“, führt Ralf Müller-Päuker aus. „Das Sozialamt muss in diesem Fall nämlich auch nach dem Krankenversicherungsrecht entscheiden, nicht nach dem Sozialhilferecht“

Wenn also entsprechende Post vom Sozialamt in deinem Briefkasten landet, keine Panik. Stattdessen solltest du die Stadt bzw. den Landkreis schriftlich auffordern, über deinen Antrag nach Krankenversicherungsrecht zu entscheiden, §§ 14, 15 SGB IX. Wird dies abgelehnt, kannst du Widerspruch einlegen. Mehr zum Thema Widerspruch später im Text. 

Nach Ablauf der Frist gilt der Antrag als bewilligt

Wenn die Krankenkasse deinen Antrag nicht weitergeleitet hat, muss sie dir innerhalb einer bestimmten Frist eine Antwort geben. Kann sie diese Frist nicht einhalten, muss sie dir das schriftlich mitteilen und begründen, warum sich die Entscheidung verzögert. Antwortet die Krankenkasse nicht innerhalb der gesetzlich vorgegebenen Zeit, gilt der Antrag als bewilligt. „Für den Antragsteller bedeutet das, er kann das Hilfsmittel nun auf eigene Kosten kaufen und anschließend die Krankenkasse zur Erstattung auffordern“, erklärt Rechtsanwalt Ralf Müller-Päuker. 

Jetzt ist es wichtig, dass du zweifelsfrei beweisen kannst, wann du den Antrag eingereicht hast. Solltest du dich nach Ablauf der Frist dazu entschließen, Trix oder Trets erst einmal selbst zu erwerben, achte bitte darauf, exakt das Bike zu kaufen, wie es in dem Kostenvoranschlag beschrieben ist. Wenn du dich kurzfristig dazu entschließt, es anders zu konfigurieren, weiteres Zubehör oder sogar ein ganz anderes Rad zu kaufen, wird die Krankenkasse dir diese Kosten nicht erstatten. 

Wenn du das Trike lieber nicht vorfinanzieren möchtest, solltest du nach Ablauf der Frist bei dem zuständigen Sachbearbeiter nachfragen, wie es um die Bearbeitung deines Antrags steht. 

Die gesetzlichen Fristen

Die öffentlichen Kostenträger, ob Krankenkasse oder Sozialamt, sind an gesetzliche Genehmigungsfristen gebunden. Das Bundessozialgericht hat 2018 bezüglich gesetzlicher Krankenkassen die Entscheidung getroffen, dass die Frist von drei Wochen nur gilt, wenn ein Hilfsmittel therapeutischen Zwecken dient. Seitdem gilt nun folgendes:

Beim Warten auf die Bearbeitung deines Antrages bleibt manchmal nur Geduld.
  • Wird das Hilfsmittel bei einer dauerhaften Behinderung als Rehabilitationsmaßnahme oder Mobilitätshilfsmittel verschrieben oder bei einem anderen sozialrechtlichen Kostenträger als der Krankenkasse beantragt, gilt eine Frist von zwei Monaten (§ 13 SGB IIIa).
  • Wird das Hilfsmittel als Therapiegerät zur Unterstützung einer Heilmaßnahme verschrieben und bei einer Krankenkasse beantragt, verkürzt sich die Frist auf drei bis fünf Wochen (§ 13 IIIa SGB V) Fünf Wochen gelten dann, wenn die Krankenkasse ein medizinisches Gutachten einholen möchte.

Achtung, diese Fristen gelten nicht für Privatpatienten! „Als Privatpatient kann man nur eines tun: Das Hilfsmittel selbst anschaffen, die Rechnung einreichen und hoffen, dass der Versicherungstarif die Erstattung vorsieht“, fasst Ralf Müller-Päuker zusammen. 

Was mache ich, wenn ich das Bike möglichst schnell brauche?

Wenn die gesetzliche Frist verstrichen ist, kannst du das Rad wie beschrieben vorfinanzieren. Auf keinen Fall jedoch solltest du das Trike vor Ablauf der Frist kaufen. Denn damit verlierst du deinen Anspruch auf Erstattung der Kosten! 
Tipp: Warte sicherheitshalber zwei Monate nach Eingang des Antrags ab, bevor du das Therapierad vorfinanzierst. Hat die Krankenkasse dir rechtzeitig mitgeteilt, dass sich die Bearbeitung deines Antrags verzögert, bleibt dir nur eines: Geduld. Auf jeden Fall kannst du das Rad nach einem Ablehnungsbescheid selbst beschaffen, ohne den Versicherungsschutz zu verlieren.

Im nächsten Beitrag unserer Reihe erfährst du, was du machen kannst wenn dein Antrag im ersten Versuch abgelehnt wurde. Wir geben Tipps zum Widerspruch und erklären, welche rechtlichen Möglichkeiten du hast.


Alle Beiträge unserer Reha-Reihe:

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